Наталия Дмитриевна Криволапчук (Джина Рольф)

Джина Рольф и Хорхе Лапас
приветствуют Вас на своём сайте!

Главная

Карта сайта

Гостевая книга

Форум

Книги

Статьи

Лекции

Рекомендации

Юрий Владимирович Криволапчук (Хорхе Лапас)

Некоторые опубликованные нами статьи

Популярные:

Научные:


Новые подходы к диагностике и лечению
эпилептоподобных состояний у собак.

Ю.В. Криволапчук,
А.В. Святковский

Прогресс клинической ветеринарии приводит к необходимости совершенствования методологии диагностики болезней животных, среди которых особую значимость приобретают болезни нервной системы. В той или иной мере патология нервной системы сопутствует большинству заболеваний, а в ряде случаев является ведущей в формировании клинической картины. В частности, эпилепсия как самостоятельный диагноз и эпилептический (эпилептоподобный) судорожный приступ как симптом какой-либо иной патологии, требует тщательной дифференциации и уточнения патогенеза. Несмотря на то, что у человека и животных описаны эпилептоподобные явления различного происхождения, практикующие врачи зачастую судорожные припадки связывают с эпилепсией. Однако известно, что эти состояния могут иметь разную природу.

В учебной и справочной литературе по гуманитарной и ветеринарной медицине встречается определение истинной (генуинной) и вторичной (симптоматической) эпилепсии [2,3,4,5]. При этом под истинной эпилепсией понимаются синдромы, вызываемые сформированным в мозгу очагом с патологической возбудимостью, а под вторичной – аналогичные по форме синдромы, возникающие вследствие всех остальных причин. По сути, такая классификация верна, однако, в ней не отражен целый круг состояний, лежащих на пограничье между двумя описанными категориями. Именно вследствие этой неполноты различия в подходах к диагностике и лечению не делается. Актуальность проблемы подтверждается наличием целого ряда работ – от глубоких научных трудов до популярных статей, в которых делается попытка создать базу для дифференциальной диагностики эпилептоподобных состояний [2,5,8,12,15,16].

По нашему мнению, с клинической точки зрения такая классификация не может дать полного представления об этиопатогенезе рассматриваемых синдромов. Однако без знания природы этих явлений назначенное лечение вместо ожидаемого положительного эффекта может оказаться безрезультатным или даже принести вред. Следует обратить внимание на то, что стратегия и тактика лечения при сходных состояниях разной природы должны быть различны. Например, в одних случаях могут быть показаны стимуляторы мозгового кровообращения, в других они могут причинить вред. Противоэпилептические (по сути – противосудорожные) средства могут либо играть чисто симптоматическую роль – на фоне или в отсутствие рационального лечения, направленного на устранение истинной причины, либо служить основным терапевтическим средством. В отсутствие более или менее надежных методов диагностики и анализа причин патологического состояния успех лечения конкретного животного, по существу, целиком зависит от интуиции врача и почти случайного сочетания объективных и субъективных факторов.

Формирование эпилептического очага само по себе может быть как первичным (по одной из существующих теорий – наследственно обусловленным), так и вторичным, вызванным патологиями других систем организма.

Патология, называемая вторичной, или симптоматической эпилепсией, не является однородной и представляет собой внешне напоминающие эпилепсию состояния, сопровождающие другие болезни. Причем далеко не всегда эти симптомы играют существенную диагностическую роль. Так, в нервной стадии чумы плотоядных, а также при ряде других инфекционных и инвазионных болезней могут возникать судороги, сходные с эпилептическими, но являющиеся только следствием и признаком поражения центральной нервной системы.

С другой стороны, экстрацеребральные причины одной и той же природы могут либо приводить к формированию эпилептического очага, либо вызывать лишь функциональные нарушения, сходные по форме с эпилепсиями. Такие состояния также необходимо различать, так как этим определяются не только подходы к лечению, но и прогноз.

Исходя из вышеперечисленных соображений, мы предлагаем использовать классификацию "эпилептиформных" состояний, расширенную и уточненную в соответствии с представлениями о причинах и механизме их возникновения. По нашему мнению, она более полно отражает природу и первопричины патологии. Это позволяет свести к минимуму вероятность диагностической ошибки, а значит, и неверно назначенной терапии.

Итак, все "эпилептиформные" состояния можно подразделить на три больших категории:

  1. Собственно эпилепсия (первичная).
  2. Вторичная эпилепсия.
  3. Эпилептоподобные состояния другой природы.
      3.1.Судорожный синдром.
        3.1.1. судороги обменной (биохимической)природы;
        3.1.2. токсические судороги;
        3.1.3. судороги, вызванные инфекцией или инвазией;
        3.1.4. судороги, вызванные экстрацеребральными органическими или морфологическими причинами;
        3.1.5. психогенные.
      3.2.Состояния, оценивающиеся как судороги.
        3.2.1.регулярно повторяющиеся движения;
        3.2.2.стойкие мышечные "зажимы"
        3.2.3.другие нарушения моторики.
      3.3. Состояния, сходные по симптоматике с бессудорожными формами эпилепсии.

По форме эпилептические (при первичной и вторичной эпилепсии) припадки можно разделить в соответствии с существующим в гуманитарной медицине описанием на четыре группы:

  1. абсансы;
  2. бессудорожные припадки;
  3. "малые" судорожные припадки;
  4. "большие" (генерализованные) припадки.

Аналогично этому, можно описать и сходные по форме неэпилептические припадки.

Таким образом, приведенная здесь классификация опирается на данные гуманитарной медицины [11,12,13], но отличается от общепринятой и по существу, и терминологически. Однако она, на наш взгляд, лучше отвечает задаче врача в части построения эффективной диагностики, а также тактики и стратегии лечения в каждом конкретном случае.

Постараемся охарактеризовать указанные состояния в соответствии с предложенной классификацией и оценить возможности их диагностики.

Эпилепсия, как первичная, так и вторичная, имеет сходный патогенез – а значит, и сходную симптоматику. Сформировавшийся эпилептический очаг может вызывать различные явления – от кратковременных сравнительно легко протекающих бессудорожных явлений до эпилептического статуса – продолжительной серии судорожных припадков. Такие явления могут быть достаточно характерны для постановки диагноза "эпилепсия". Однако, во-первых, во многих случаях наличие очага требует объективного подтверждения, а во-вторых, лечение эпилепсий в зависимости от причин может требовать специфического подхода и иметь различный прогноз. Эпилепсия, вероятно, не диагностируется однозначно, особенно в ветеринарной медицине. Гуманитарная медицина считает наиболее объективным методом диагностики эпилептических очагов электроэнцефалографию. В ветеринарной же медицине техника ЭЭГ и методика ее интерпретации в настоящее время не доведены до возможности широкого практического применения. Относительно достоверные результаты можно получить и с помощью других аппаратных методов диагностики – таких, как "обычная" и ЯМР-томография мозга, которые также пока еще мало доступны в широкой клинической практике.

Первичная эпилепсия – болезнь, характеризующаяся поражением центральной нервной системы вследствие возникновения в ней патологических очагов с повышенной раздражимостью и/или образования порочных связей между отдельными нейронами. Симптомами эпилепсии являются генерализованные или парциальные припадки. Принято считать, что генерализованные припадки проявляются судорожным синдромом, а парциальные – бессудорожными формами.

Причины возникновения первичных эпилептических очагов пока однозначно не установлены. В соответствии с наиболее распространенной теорией, формирование этих очагов обусловлено наследственными факторами. Однако среди причин их образования могут быть также аномалии внутриутробного развития, патологические роды и пр.

При всем том скорость и момент формирования подобных очагов могут быть различны. Очаг может существовать в мозгу (в активном или латентном состоянии) уже к моменту рождения, а возможно, способен возникнуть и позже, хотя его формирование и предопределено теми же, уже не действующими факторами. По данным некоторых авторов [2,12], первичные эпилептические очаги образуются крайне редко.

Вторичная эпилепсия – энцефалопатия, которая характеризуется теми же явлениями, что и первичная эпилепсия. Образование эпилептических очагов само по себе связано с вполне конкретными, зачастую легко определимыми экстрацеребральными причинами (например, нарушение кровоснабжения и/или питания мозга, дегенерация нервной ткани вследствие действия внешних факторов и т.п.). При этом очаг теоретически может быть нестабильным, и устранение этиологических факторов в таком случае может дать радикальное излечение.

Выделение этой группы позволяет заполнить пробел между первичной эпилепсией и чисто симптоматическими эпилептоидными явлениями, а важность диагностики вторичной эпилепсии объясняется тем, что для достижения максимального эффекта необходимо устранить первопричину образования очага. У животных эта первопричина может быть выявлена при помощи ряда лабораторных и аппаратных исследований (таких, как клинический и биохимический анализы крови, исследования мочи, ЭКГ и др.).

Абсанс ("кивок") – кратковременная (на доли секунды) потеря сознания. У человека выглядит как короткая пауза в речи, легкая задумчивость и т.п. Уверенная диагностика абсансов у животных представляется весьма сложной, поскольку у человека она опирается на субъективные ощущения пациента, а объективная регистрация таких явлений чрезвычайно затруднена. При внимательном отношении владельца к животному абсансы в анамнезе могут иметь диагностическое значение.

Бессудорожные припадки – могут проявляться потерей способности к произвольным движениям (кратковременные параличи), другими явлениями, вплоть до "выпадения" из памяти и сознания заметных отрезков времени и неконтролируемых, но внешне осмысленных действий. Диагностика у животных в ряде случаев (внешне заметные проявления, например, дисфункции каких-либо органов или систем) возможна при условии тщательного анализа. В других случаях синдромы этой группы у животных также не определяются. Как и абсансы, бессудорожные припадки в анамнезе могут иметь значение для дифференциальной диагностики.

"Малые" и "большие" судорожные припадки – различаются по течению, характеру судорог и глубине последующего расслабления. Хорошо диагностируются, особенно при наличии явной фазы расслабления, характерной именно для эпилептических судорог. У животных диагностика также не представляется сложной.

Для судорожных припадков в случае первичной или вторичной эпилепсии характерны четкая периодичность, скоротечность (от нескольких секунд до нескольких минут), возможно – предвестники (аура) и фаза расслабления [2,13]. При этом возможны сопутствующие явления – непроизвольное мочеиспускание, дефекация и, как наиболее яркое и характерное из неконтролируемых явлений – расширение зрачков.

Диагноз и дифференциальный диагноз при эпилепсиях ставится на основании комплексного исследования пациента: по клиническим проявлениям (с учетом возможных особенностей судорожных припадков), путем выявления возможных экстрацеребральных причин, а наиболее достоверным объективным методом можно признать сочетание ЭЭГ и томографии мозга (для  ветеринарного врача практически недоступных).

Радикальных консервативных методов борьбы с уже существующим эпилептическим очагом, насколько нам известно, до сих пор не существует. В гуманитарной медицине применяется оперативное удаление очага, в ветеринарии же эти методы широко не практикуются, даже для особо ценных животных. В качестве поддерживающих средств в подавляющем большинстве ситуаций применяются противоэпилептические (противосудорожные) препараты разных групп. В ряде случаев, по мнению гуманитарных врачей, удается облегчить состояние пациента. В случаях вторичной (по нашей классификации) эпилепсии необходимо основным направлением терапии избрать устранение причины, обуславливающей формирование и существование очага. Стабилизация состояния при судорожных формах достигается за счет применения все тех же противоэпилептических средств.

Прогноз при эпилепсиях осторожный. В случае первичной эпилепсии излечение крайне маловероятно. Возможно лишь облегчение состояния пациента и перевод его на терапию более "легкими" средствами. При вторичной эпилепсии, в случае устранения этиологического фактора, теоретически возможно излечение за счет механизмов компенсации или рассасывания очага.

Эпилептоподобные состояния другой природы возникают вследствие дисфункций различных систем организма, не приводящих к возникновению эпилептических очагов. Они могут различаться как по симптоматике, так и по вызывающим их конкретным причинам. При внимательном сборе анамнеза, как правило, удается поставить предположительный диагноз. Большую роль в прижизненной диагностике играют лабораторные и аппаратные методы. Диагностика связана с необходимостью сложных и дорогих исследований, а у животных зачастую затрудняется в связи с недоступностью таких исследований для многих ветеринарных врачей и владельцев животных.

Одним из примеров неэпилептического судорожного синдрома может служить так называемая "кардиогенная эпилепсия" [8]. Это синдром, сходный с эпилепсией по проявлениям, но связанный не с формированием эпилептического очага, а с патологиями сердца, которые, в свою очередь, служат причиной нарушений функционирования ЦНС.

Однако при сборе анамнеза в случаях эпилептоподобных состояний у животных необходимо вводить поправку на неподготовленность владельца, не всегда корректно характеризующего состояние. В практике врача могут встречаться случаи, когда судороги неверно распознаются: владелец животного иногда принимает за них даже некоторые произвольные движения или, тем более, движения животного во сне.

Судорожный синдром наиболее часто вызывает подозрение на эпилепсию. Однако его ни в коем случае нельзя однозначно связывать с эпилепсией. Весьма надежное средство диагностики – наблюдение за течением припадка. В этом случае удается оценить не только сам факт, но и характер, а подчас и природу припадка. У животных диагностика таких состояний вполне возможна, но затруднена ограничениями в наблюдении за пациентом.

Причины неэпилептических судорог у животных диагностируются с помощью тщательного сбора анамнеза, лабораторных исследований, а также по клиническим проявлениям.

Как видно из предложенной классификации, судорожный синдром неэпилептической природы может иметь причины, относящиеся к четырем большим группам.

К первой – биохимической – группе причин относятся эндокринные и алиментарные нарушения, в том числе приводящие к гипокальциемии и другим отклонениям минерального состава крови. Это, в первую очередь, гиповитаминоз D3, нарушения баланса тиреоидных и паратиреоидных гормонов, неверный баланс кальция и фосфора в рационе, железодефицитная анемия или гипогемоглобинемия, гипомагниемия. Весьма существенную роль в развитии нервных явлений с судорожными припадками могут играть отклонения уровня глюкозы в сыворотке крови от нормы.

К причинам токсической группы отнесены экзогенные интоксикации (например, алиментарные, лекарственные интоксикации, отравления солями тяжелых металлов etc), прямо или косвенно способные нарушать работу нервной системы. К этой группе также могут быть отнесены аутоинтоксикации, вызванные, например, продуктами распада некротизированных тканей.

Судороги инфекционной и инвазионной природы обусловлены токсическим или каким-либо другим влиянием возбудителей заразных болезней на нервную систему.

Следующая группа причин включает в себя нарушения кровоснабжения мозга. Это могут быть ишемии отдельных участков или мозга в целом. К этой же группе относятся явления, не служащие непосредственной причиной припадков, но вызывающие такие нарушения внутренней среды организма, которые приводят к развитию судорог. Это могут быть, например, патологии сердца ("кардиогенная эпилепсия") или почек, а также патологические изменения в мозгу, косвенным образом нарушающие работу мозга (водянки, опухоли мозга, инсульты).

Причины психогенной природы играют далеко не последнюю роль в возникновении судорожных припадков. К этим причинам относятся неврозы и истерии, при которых подобный припадок – лишь один из возможных симптомов болезни, которая может проявляться весьма разнообразно. Психогенные факторы в значительной части случаев являются существенной компонентой в развитии судорожного синдрома. При их сочетании с другими причинами, например, нарушениями обмена веществ, вероятность возникновения припадков резко повышается. В отсутствие других факторов судорожный синдром может быть вызван психическими перегрузками разных уровней – от сенсорных до социальных.

Неэпилептические судороги, как правило, отличает нерегулярность и сравнительно большая продолжительность приступов, отсутствие фазы расслабления и рефлексов, характерных для эпилептических припадков. Бессудорожные явления характеризуются сохранением сознания и произвольностью большинства реакций.

В диагностике неэпилептических судорог особую роль играет тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить отклонения в рационе, ранее обнаруженные патологии, способные послужить причинами этих состояний, и аномалии психоэмоционального статуса животного (в частности, ситуативную и/или социальную обусловленность припадков). Во многих случаях невозможно обойтись без анализа клинических проявлений и ряда лабораторных исследований в соответствии с предполагаемой этиологией болезни.

Стратегия и тактика лечения при неэпилептическом судорожном синдроме определяется поставленным диагнозом. Основным терапевтическим средством может быть коррекция рациона, устранение интоксикации и ее последствий или лечение основной болезни. В случае психогенных судорог акцент делается на немедикаментозные методы коррекции – реформирование психической структуры животного или его отношений с хозяином. В тяжелых случаях при судорожном синдроме на начальном этапе могут применяться противосудорожные средства.

Прогноз при описываемых явлениях в большинстве случаев благоприятный. Он зависит от основной причины, правильности поставленного диагноза и адекватности выбранного лечения. При соответствии назначенного лечения истинной причине судорог животное удается вернуть к нормальному состоянию достаточно быстро. Наиболее сложными являются случаи, когда судороги являются симптомом тяжелых форм преимущественно инфекционных болезней. Здесь исход зависит исключительно от тяжести основной патологии.

Состояния, оценивающиеся как судороги – явления, внешне напоминающие судороги и субъективно принимаемые за них, но таковыми не являющиеся. К ним относятся две категории явлений.

Первая – регулярно повторяющиеся движения, произвольные и непроизвольные, в т.ч. элементы ритуального поведения. При этом такие движения сами по себе могут быть вариантом нормы (как соматической, так и психологической) или же, не являясь признаком соматической патологии, отражать аномальное состояние психики животного.

Вторая категория включает в себя стойкие мышечные "зажимы". Они также могут либо быть вариантом соматической нормы, отражая только преобладающую мотивацию – доминанту, либо являться симптомом каких-либо патологических состояний неэпилептической природы (например, повышенный тонус мышцы при миозите).

Диагностика таких состояний целиком и полностью зависит от правильности интерпретации и требует особого внимания врача. Постановка необоснованно серьезного диагноза в случаях, когда врачебное вмешательство, по сути, не требуется, столь же нежелательна, как и преуменьшение тяжести состояния. Так, например, некоторые животные во сне подергивают конечностями. При определенном типе отношения владельца к животному такое естественное явление может быть принято за судороги. Некоторые произвольные движения, особенно совершаемые вне поля зрения наблюдателя, интерпретируются как судороги по косвенным признакам (например, по производимым звукам или оставляемым следам). Иногда владелец, в силу предшествующего опыта, расценивает как косвенные признаки припадка явления совершенно другой природы. Например, придя домой и обнаружив следы мочеиспускания, владелец предполагает, что в его отсутствие собака перенесла эпилептический припадок.

В ряде случаев вследствие стойкого преобладания какого-либо эмоционального состояния наблюдаются привычные напряжения определенных групп мышц ("зажимы"), иногда приводящие к изменению позы и характера движений, которые тоже напоминают судороги в силу повторяемости. Возможны также и коммуникативные формы поведения, восходящие к ритуальным движениям. Это повторяющиеся в ситуациях определенного круга позы или движения (например, поджимание хвоста или сгибание спины, обозначающие страх, наклон или поворот головы вбок), которые также иногда принимают за судороги.

Все описанные явления неправомерно называть судорогами, а, следовательно, их причины должны диагностироваться и, если необходимо, устраняться, иными методами. Но даже в случае, если они представляют собой вариант нормы, их необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. При условии верного распознавания и оценки таких состояний построение стратегии дальнейшей работы с пациентом не составляет труда.

Состояния, сходные по симптоматике с бессудорожными формами эпилепсии представляют, пожалуй, наибольшую трудность в диагностике. В зависимости от конкретных форм проявления они могут либо не диагностироваться вовсе (как и абсансы) – чаще всего такие явления, даже будучи заметны, носят случайный, эпизодический характер, либо являются следствием других болезней, в том числе расстройств психики. То же бывает, например, и при сотрясениях мозга. Однако в ряде случаев при дисфункциях органов и систем может быть поставлен диагноз и проведена дифференциальная диагностика. Поскольку к этой же группе болезней принадлежат и легко диагностируемые первичные (т.е. соматической природы) парезы и параличи, их необходимо учитывать при дифференциальной диагностике и последующем лечении.

Основой для диагноза и дифференциального диагноза, как и при неэпилептических судорогах, должны быть тщательно и полно собранный анамнез, анализ клинических признаков, а также инструментальные и лабораторные исследования. Дифференциальные признаки также включают в себя нерегулярность приступов и сохранение произвольных реакций, возможное наличие явно определимых провоцирующих факторов. Например, для психогенных парезов и параличей может быть характерно сохранение всех видов чувствительности в пораженной области и возникновение приступов в определенном круге ситуаций или в присутствии хозяина.

Лечение бессудорожных эпилептоподобных состояний также должно быть направлено на устранение истинной причины. При бессудорожных явлениях редко требуется коррекция рациона, остальные же меры – дезинтоксикация, лечение основной патологии, психокоррекция – определяются поставленным диагнозом. В случаях парезов и параличей (первичных – как основная терапевтическая мера, вторичных – как симптоматическое средство) могут применяться средства, способные стимулировать проведение нервных импульсов – такие, как прозерин, стрихнин etc.

Прогноз при бессудорожных эпилептоподобных состояниях в целом осторожный. Многие подобные состояния при условии необходимого лечения успешно вылечиваются, а первичные параличи зачастую оказываются неизлечимы.

Изложенные выше соображения о диагностике и лечении различных эпилептоподобных состояний подтверждают мысль о необходимости различения их этиологии и патогенеза. В конечном счете, такой подход способен повысить эффективность работы врача и процент излечения в трудных случаях. К примеру, при инсульте противопоказаны средства, стимулирующие мозговое кровообращение; их применение может привести к ухудшению состояния пациента. Далеко не во всех случаях оправдано применение ГАМК и пирацетама, противосудорожных средств, угнетающих деятельность ЦНС etc.

Л И Т Е Р А Т У Р А

  1. Бехтерев В.М. Объективная психология. М.: Наука, 1991. – 480 с.
  2. Болезни собак: / А.Д.Белов, Е.П.Данилов, И.И.Дукур и др. – М.: Агропромиздат, 1990. – 368 с.
  3. Ветеринария. Большой энциклопедический словарь./ Гл.ред. В.П.Шишков. М.: НИ "Большая Российская энциклопедия", 1998. – 640 с.
  4. Внутренние незаразные болезни с-х животных. Под ред. И.Г.Шарабрина - М.: Колос, 1976. – 600 с.
  5. Голиков А.Н. Нервные болезни животных. М.: Колос, 1972. – 232 с.
  6. Губский Ю.И., Шаповалова В.А., Кутько И.И., Шаповалов В.В. Лекарственные средства в психофармакологии. Киев, "Здоровье"; Харьков, "Торсинг", 1997. – 288 с.
  7. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина,1990. – 576 с.
  8. Костиков В.В. Эпилепсия у собак.// Актуальные проблемы ветеринарной медицины мелких домашних животных (материалы конференции). СПб: 2000, с. 68-72.
  9. Криволапчук Ю.В. Диагностика и терапия истероидных состояний у собак.// Актуальные проблемы ветеринарной медицины (материалы 14 конференции). СПб: 2001, с. 69-75.
  10. Криволапчук Ю.В. Проблемы дифференциальной диагностики судорожных состояний у животных.// Актуальные проблемы ветеринарной медицины (материалы 14 конференции). СПб: 2001, с.75-81.
  11. Морозов Г.В., Ромасенко В.А. Нервные и психические болезни. - М.: Медицина, 1987. – 336 с.
  12. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Соловьева М.Е. Эпилепсия – Прил. к журн. «Здоровье», №4, 2001. 63 с.
  13. Справочник практического врача./ Ю.Е.Вельтищев, Ф.И.Комаров, С.М.Навашин и др.; Под ред. А.И.Воробьева. – 4-е изд. М.: Медицина, 1992. т.2, с. 134-136.
  14. Шварц-Порше Д. (D.Schwartz-Porsche). Подходы к диагностике припадков. Часть 1: Эпилептические и неэпилептические припадки.// Waltham Focus. 1999, т.9 №1, с. 15-19.
  15. Шварц-Порше Д. (D.Schwartz-Porsche). Подходы к диагностике припадков. Часть 2: Методы диагностики.// Waltham Focus. 1999, т.9 №2, с. 9-15.
  16. A.F.Koutinas, Z.S.Polizopoulou, V.I.Kontos. Clinical and clinico-pathological evaluation in 14 dogs with presumed idiopathic epilepsy.// The European journal of companion animal practice. Vol. VI (2) Oct. 1996. p. 19-24.

Книги

Статьи

Лекции

Рекомендации

Главная

Карта сайта

Гостевая книга

Форум